국가에서는 나라의 저 소득 층을 위해 많은 혜택을 주려고 정책들을 만들어 내고 있습니다. 그 가운데서도 혜택이 있음에도 활용하지 못하는 경우들이 많은데요. 특히 의료분야 에서는 그런점들이 더 두드러 지게 나타납니다.
왜냐하면 저소득층의 경우 일을 하지 않거나, 일을 하더라도 몸쓰는 일을 주로 하기때문에 나라에서 치료를 지원하는 질병에 걸렸다 하더라도 병원을 가지 않거나, 병원에 가더라도 나라에서 주는 혜택등에 무지합니다.
이를 위해 이번에 산정특례제도에 대해서 포스팅 해 볼텐데요. 저소득 환자라면 반드시 알아야할 이 제도, 무엇인지 알아볼까요?
-산정특례제도란?
산정특례제도는 건강보험공단에서 운영하는 특별한 의료비 지원제도 입니다. 중증질환자, 암환자, 희귀 질환자등 특별한 상태를 가진 환자들에게 의료비 부담을 경감해주고, 적절한 치료를 받을 수 있도록 지원하는 목적을 가지고 시행됩니다.아래의 정보를 확인해보시고, 본인에게 보장되는 적용범위를 확인후 신청하시길 바랍니다.
-지원대상
- 중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 중증외상환자), 희귀.중증 난치 질환자
- 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자 (적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록없이 지원)
- 2023년 부터 만성신부전 투석환자를 위한 인공신장투석을위한 산정특례 범위 확대 되었습니다.
- 희귀 난치성 질환자의경우 질병범위가 방대하므로, 아래의 링크 참조
- (희귀난치성질환자 산정특례대상 확인하러가기)
-지원기간
- 희귀.중증난치질환자, 암환자: 등록일로부터 5년
- 중증화상환자: 등록인로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능
- 뇌혈관질환자.심장질환자,중증외상환자: 최대 30일
-지원내용
- 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정
- 뇌혈관질환자,심장질환자,중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 본인부담면제 혜택만 부여
-신청절차
- 의료급여기관에서 발급받은 ‘의료급여(암/희귀,중증난치/결핵,중증화상) 산정특례 등록 신청서’를 시.군.구에 제출
-산정특례제도: 자주묻는질문 질의응답
아래는 건강보험공단에서 공개적으로 산정특례제도에대해 자주묻는 질문에대해 질의응답 한 것을 알기 쉽게 정리한 것입니다.
Q1. 산정특례제도 등록신청 시 대리인의 범위는 어디까지인가요?
A1. 산정특례 등록신청 시 개인정보제공 동의 대리인의 범위는
- 미성년자의 경우 부모
- 정신질환자 또는 심신 미약자는 배우자나 성년인 직계존비속 등이 해당
이로써 등록신청 시 개인정보 제공 동의의 범위가 명확해져 환자들의 혜택을 보다 원활히 받을 수 있게 되었습니다.
Q2. 중증질환자 확진일이후 언제까지 산정특례 등록신청 해야하나요?
A2. 중증질환자의 확진일은 중증질환 산정특례로 최종 판정된 날을 의미합니다. 의료기관에서 등록신청한 경우 최초 확진받은 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 확진일로부터 30일 이내에 제출하면 소급 적용됩니다. 이로써 환자들이 늦지않게 산정특례의 혜택을 놓치지 않도록 지원되게 됩니다.
Q3. 산정특례 적용범위는 어떻게 되나요?
A3. 산정특례는 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료건에 적용 가능하며, 선별급여, 2-3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외됩니다. 또한 비급여 진료건은 산정특례 적용이 불가합니다. 환자분들이 혜택을 누리기 위해서는 산정특례 적용범위에 대해 자세히 이해할 필요가 있습니다.
Q4.본인부담금 면제와 경감 요건이 중복되는경우 중복으로 산정특례 혜택을 받을수 있나요?
A4.본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자들은 면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용합니다. 이로써 환자들이 본인부담금을 최대한 경감받을 수 있게 되었습니다.
Q5. A기관에서 중증질환 관련 진료후 B기관에서 확진 받았을때, 산정특례는 어떻게 적용되나요?
A5. A기관에서 중증질환 관련 진료 후, B기관으로 전원한 당일에 확진된 경우 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용됩니다. 이로써 기관간 이동으로 인한 혜택을 누리는데 있어서 불편함이 최소화되었습니다.
Q6. 입원기간 내 등록신청
진단을 목적으로한 입원을 제외한 치료를 위한 입원 기간 중에 확진되어, 퇴원일을 포함한 입원기간 내에 등록신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(진단목적을 위한 입원기간 제외)에 대해 적용됩니다. 이로써 입원기간 중 환자들이 혜택을 누리기 위한 절차가 간소화되었습니다.
Q7. 서류누락및 오탈자로 인하여 산정특례 심사에서 거부판정을 받았습니다. 이의신청 가능한가요?
A7. 이의신청의 경우 청구소멸시효기간인 3년이내까지 신청 가능합니다. 다만 이의신청 처리절차가 까다롭고 복잡하기 때문에 이의신청이 받아드려 지기 전까지 긴 시간이 걸리게 됩니다. 따라서 원활하게 혜택을 받을수 있도록 초기 신청시 놓치는 부분이 없도록 꼼꼼하게 확인 하여야 합니다.
Q8. 중증질환 관련 양방치료를 받다가 한방병원으로 전원을 하였습니다. 이 경우 산정특례 적용이 가능한가요?
A8. 중증질환 관련 양방치료를 받다가 한방병원으로 전원해 한방진료를 받는 경우또한 경감된 본인부담률 또는 면제를 적용할 수 있습니다. 하지만 초기 진단후 한병병원 에서의 확진 판정은 불가능 하니, 이점을 유의하여 초기 확진진단은 양방병원에서 받으셔야 합니다.
Q9. 암환자가 가정간호를 받는경우에도 산정특례를 적용하여 혜택을 받을수 있나요? 5년 종료 후 재등록
A9. 암환자가 가정간호를 받을 경우 5년간 건강보험공단에서 인정한 산정특례적용 질병으로 가정에서 간호를 받은 경우 산정특례혜택 5% 적용대상이 됩니다.
Q10. 췌장암진단을 받은후 5년이 지났지만 잔존암이 남아있고 림프암으로 전이가 된 상태입니다. 언제까지 산정특례 혜택을 받을수 있나요?
A10. 5년이 지나면 원칙적 산정특례혜택은 종료됩니다. 하지만 5년 종료 시점에서 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인된다면, 새롭게 등록신청해 산정특례혜택 적용을 받을 수 있습니다. 재등록은 신규 등록자와 동일하게 5년이며, 완치판정이후에 암의 재발이나 전이를 추적하는 검사는 특례에서 제외됩니다. 산정특례혜택종료의 3개월 전 재신청이 가능합니다.
-결론
건강보험공단은 산정특례제도에 대한 궁금증을 해소하기 위해 자세한 설명과 질의응답을 제공하여 요양기관 및 환자들이 혜택을 누리기 쉬운 환경을 조성하였습니다. 환자들이 산정특례의 대상과 적용범위를 명확히 이해하고, 혜택을 적극적으로 활용하여 의료비 부담을 경감할 수 있도록 돕고 있습니다. 또한 중증질환자와 암환자를 비롯한 특례대상자들이 등록신청을 적극적으로 진행하여 산정특례 혜택을 누리기 바랍니다. 건강보험공단은 환자들의 의료비 부담 경감과 건강한 사회 구현을 위해 지속적인 노력을 기울이고 있습니다.